จากนั้นไปที่ร้านขายยาเพื่อจ่ายยา และสุดท้ายไปยังพยาบาลที่จ่ายยาผิดให้กับผู้ ป่วย หากมีกระบวนการป้องกันที่ปลอดภัยในระดับต่างๆ ข้อผิดพลาดนี้สามารถระบุและแก้ไขได้อย่างรวดเร็ว ในสถานการณ์เช่นนี้ การขาดขั้นตอนมาตรฐานในการจัดเก็บยาที่มีลักษณะเหมือนกัน การสื่อสารที่ไม่ดีระหว่างผู้ให้บริการต่างๆ การขาดการทวนสอบก่อนการให้ยาและการขาดการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยในการดูแลของตนเองอาจเป็นปัจจัยพื้นฐานที่นำไปสู่การเกิดข้อผิดพลาดได้ ตามเนื้อผ้า ผู้ให้บริการแต่ละรายที่ทำผิดพลาดอย่างแข็งขัน (ข้อผิดพลาดที่ใช้งานอยู่) จะรับโทษสำหรับเหตุการณ์ดังกล่าวที่เกิดขึ้น และอาจถูกลงโทษด้วย น่าเสียดายที่สิ่งนี้ไม่ได้พิจารณาปัจจัยในระบบที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้ซึ่งนำไปสู่การเกิดข้อผิดพลาด (ข้อผิดพลาดแฝง) เมื่อข้อผิดพลาดแฝงหลายรายการตรงกันข้อผิดพลาดที่แอ็คทีฟจะไปถึงผู้ป่วย สิ่งนี้ไม่ได้พิจารณาปัจจัยในระบบที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้ซึ่งนำไปสู่การเกิดข้อผิดพลาด (ข้อผิดพลาดแฝง) เมื่อข้อผิดพลาดแฝงหลายรายการตรงกันข้อผิดพลาดที่แอ็คทีฟจะไปถึงผู้ป่วย สิ่งนี้ไม่ได้พิจารณาปัจจัยในระบบที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้ซึ่งนำไปสู่การเกิดข้อผิดพลาด (ข้อผิดพลาดแฝง) เมื่อข้อผิดพลาดแฝงหลายรายการตรงกันข้อผิดพลาดที่แอ็คทีฟจะไปถึงผู้ป่วย